Date de naissance Mr

Date de naissance Mme

Date d'effet souhaitée

Enfant 1

Enfant 2

Enfant 3

HOSPITALISATION

  - Frais de séjour

  - Chirurgie, Obstétrique

  - Anesthésie ... 

  - Transport du malade

  - Forfait hospitalier

  - Chambre particulière

  - Lit d'accompagnant 

  - Télévision

DENTAIRE

  - Dentaire remboursé sécu

  - Orthodontie

  - Dentaire non remboursé

  - Plafond prothèses

       - les 2 premières années

       - les années suivantes

OPTIQUE

  - Verres + monture + lentilles

  - Forfait annuel

  - Forfait 2ème année

  - Forfait sup.correction > 6 diop.

  - Forfait sup.chirurgie réfractive

MEDECINE COURANTE

  - Homéopathie, acumpuncture

    phytothérapie

  - Osthéopate, Chiropracteur

    Diététiciens

  - Auxilières médicaux, laboratoire

  - Radiologie, imagerie, Echograph.

PHARMACIE

  - Médicaments et homéopathie

  - Pharmacie non remboursée

  - Prothèse et appareillage

      + Forfait appareils auditifs

      + Forfait capillaire

  - Cures thermales

      + Forfait

  - Forfait prévention santé

  - Gratuité nouveau né 1ère année

  - Assistance (aide au quotidien)

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