Bâtiment de plus de 10 ans

Véranda

Salon

Salle à manger

Mezzanine

Chambre 1

Piscine

Panneau solaire

Nom Prénom

CP

Ville

Date ne naissance

- Incendie, explosion, foudre, évén.divers

- Dégradation des biens

- Choc de véhicule terrestres identifiés

- Choc de véhicule terres.non identifiés

- Dégât des eaux

- Refoulement des égoûts

- Gel des conduites - Inondations

- Frais de recherche de fuite d'eau

- Dommages électriques aux appareils

                                             aux canalisations

                              au contenu des appareils

- Dommages ménagers

- Bris de glaces

- Vol et vandalisme

- Vol sur la personne

- Voyage & villégiature

- Evénements climatiques

- Catastrophes naturelles & technologique

- Responsabilité civile

- Défense recours

- Assistance au domicile

- Aménagement extérieur

- Tous dommages accidentels

Chambre 2

Chambre 3

Chambre 4

Chambre 5

Chambre 6

Séjour

Surface

< à 9 m²

Compris entre

9 & 30 m²

Surface

>à 30 m²

Adresse

Téléphone

Mail

Mobile

Observations

A compléter si propriétaire