Modèle

Version

Mise en

circulation

(P6)

Type (D2.1)

n° série (E)

Echéance principale de votre assurance

actuelle si vous êtes déjà assuré

Vous êtes

Date de naissance

Un homme

Une femme

Code postal lieu stationnement

Permis auto (B)

Si autre, veuillez préciser

Avez-vous des enfants

Avez-vous fait la conduite accompgnée

Etes-vous atteint d'une invalidité

Combien de mois avez-vous été assuré

Au cours des 36 derniers mois

Détail des sinistres

Date

Résilié ancienne compagnie

Date

Si alcool ou stupéfiants

date de l'infraction

Plus de 4 sinistres

RC

RC + bdg

Tiers

Ts risques

Responsabilité civile


Garantie Conducteur


Assistance


Protection juridique


Bris de glace


Vol & Incendie


Evenements climatiques


Catastrophes naturelles


Catastrophes technologique


Contenu véhicule


Dommages au véhicule

Valider

Voir définitions

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page

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