S'agit-il une création d'entreprise

Si non, ancienne Cie

Date création entreprise

Autre, à préciser

Autre, à préciser

Nom Prénom

CP

Ville

Date ne naissance

Adresse

Téléphone

Mail

Mobile

Observations

Raison Sociale

N° SIRET

Code NAF / APE

Fax

Démolition

Tarrassement

Amélioration des sols

VRD, Canalisations, Assainissement, Chaussée,

Trottoirs, Pavage, Arrosage, Espaces verts

Paysagiste

Montage d'échaffaudage-Etaiement

Traitement amiante

Traitement curatif (insectes xylophage-champignons)

Assèchement des murs

Préparation et Aménagement du site

% donné en

sous-traitance

Date Clôture comptable

Exercez-vous en tant qu'auto-entrepreneur

Date d'effet souhaitée

Votre date d'effet doit être postérieure au début du mois en cours.

Si votre activité a démarré antérieurement à cette date, nous vous conseillons la souscription de la garantie Reprise du passé

Cette garantie couvrira les chantiers démarrés au maximum depuis moins d'un an en garantie RC décennale obligatoire uniquement

Reprise du passé

% effectué

par l'entreprise

Fondations spéciales

Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ

Béton précontraint in situ

Charpente et structure en bois,

à l'exclusion des maisons à ossature bois

Charpente et structure métallique

Structure & gros oeuvre

% donné en

sous-traitance

% effectué

par l'entreprise

Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans la limite de 400 m² par chantier, et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaiques

Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur

Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines

Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades

Menuiseries extérieures à l'exclusion des vérandas

Vérandas

Bardages de façade

Façades-rideaux

Structures et couvertures textiles

Clos & couvert

% donné en

sous-traitance

% effectué

par l'entreprise

Menuiseries intérieures

Agencement cuisines, magasins, salles de bains

Plâtrerie - Staff - Stuc - Gypserie

Serrurerie - Métallerie

Vitrerie - Miroiterie à l'exclusion des vérandas

Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades

Revêtements des surfaces en matériaux durs (carrelages)

Chapes et sols coulés

Isolation thermique - Acoustique - Frigorifique

Divisions - Aménagements

% donné en

sous-traitance

% effectué

par l'entreprise

Plomberie - Installations sanitaires à l'exclusion de la pose

de capteurs solaires photovoltaiques intégrés

Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie

à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaiques intégrés

Fumisterie

Installations d'aéraulique et de conditionnement d'air y compris

aérothermie et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires

photovoltaiques intégrés

Electricité

Pose d'antennes et paraboles, alarmes

Four et cheminées industriels

Ascenseurs

Piscines

Maisons à ossature bois

Geothermie

Panneaux solaires intégrés à la toiture

Panneaux solaires non-intégrés à la toiture

Lots techniques

% donné en

sous-traitance

% effectué

par l'entreprise

Avez-vous une activité de négoce

ou fabrication de matériaux de

construction non suivi de pose

%

Veuillez décrire votre activité si elle n'apparait pas ci-dessus ou demande des précisions

Veuillez compléter les questions ci-dessous, uniquement si votre Société

a été crée depuis plus d'un an et/ou déjà été assurée

Sans assurance depuis plus d'un an

Le souscripteur est-il ou a-t-il été assuré

Le risque a-t-il fait l'objet d'une résiliation

Tous corps d'état

En qualité d'entreprise générale

En qualité de contractant général

En qualité de constructeur de maisons individuelles

En qualité de promoteur immobilier

En qualité de maître d'oeuvre, BET, AMO

Sur des ouvrages de construction d'un montant > à 5.000.000 €

Comportant des travaux de technique non courante

Effectuez-vous l'une des activité suivantes ?

Désamiantage

Travaux spéciaux

Pisciniste

Passez-vous les marchés suivants  ?

Quel est le montant de votre plus gros marché  ?

50.000€

150.000€

1.000.000€

500.000€

1.500.000€

Veuillez préciser votre Chiffre d"Affaires HT  ?

Exercice Passé             Exercice en cours                     Estimation du

                                            ou Prévisonnel                    Prochain exercice

Les tarifs sont calculés en fonction de la franchise choisie. Plus la franchise est élevée, plus le tarif est intéressant

Personnel de l'entreprise ?

Gérant                Administratif               Ouvrier         Membre de la famille

Antécédents d'assurance

Avez-vous une expérience professionnelle

dans l'activité souhaitée

Nombre d'années

Ses 5 dernières années, y-a-t-il eu, dans votre entreprise, des accidents du travail

Nature des matériaux

Coût global du plus gros chantier

Coût global d'un chantier moyen

Nombre de chantier réalisé

Prévisionnel          Cette                L'année

année (N+1)       année (N)        dernière (N+1)

Détails du Chiffre d'Affaire ?

Nom de la Cie

Date

2.000.000€

Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition