Garanties
Avez-vous fumé au cours des 2 dernières année
Date de naissance
Nom Prénom
Pratiquez-vous une profession à plus de 15m de haut
Activité avec manutention
Nombre de Km professionnel par an
Emploi à temps partiel
Renseignement 1er assuré
Avez-vous fumé au cours des 2 dernières année
Date de naissance
Nom Prénom
Pratiquez-vous une profession à plus de 15m de haut
Activité avec manutention
Nombre de Km professionnel par an
Emploi à temps partiel
Renseignement 2ème assuré
Prêt 1
Taux
Durée
Prêts
1er assuré
Prêt 2
Prêt 3
Prêt 4
IPT (Incapacité Permanente Totale
2ème assuré
Chômage
IPP (Incapacité Permanente Partielle
PIA
Adresse
Téléphone
Mobile
Observations
Valider
CP
Ville
Voir définitions
en bas de
page
Montant