Valeur à neuf
PTAC
Marque camp.Car
Date achat
Mise en
circulation
(P6)
Type (D2.1)
n° série (E)
Echéance principale de votre assurance si vous êtes déjà assuré
Vous êtes
Date de naissance
Un homme
Une femme
Code postal lieu stationnement
Permis auto (B)
Si autre, veuillez préciser
Avez-vous déjà assuré un camping-car pendant plus de 18 mois
Avez-vous fait la conduite accompgnée
Avez-vous une remorque
Antécédents assurance auto
Combien de mois avez-vous été assuré sur les 36 derniers
Détail des sinistres
Date
Résilié ancienne compagnie
Date
Si alcool ou stupéfiants
date de l'infraction
RC
Tiers maxi
Ts risques
Responsabilité civile
Garantie Conducteur
Défence recours
Bris de glace
Vol & Incendie
Evenements climatiques
Catastrophes naturelles
Catastrophes technologiques
Dommages au véhicule
Accessoires 2.000€
Contenu privé 4.000€
Assistance 30 km
Assistance 0 km
Véhicule de remplacement
Remboursement valeur achat 4 ans
Accessoires 4.000€ + contenu 8.000€
Nom Prénom
Adresse
Téléphone
Mobile
Observations
CP
Ville
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page
Valeur d'achat