A saisir, si inexistant dans la liste
Modèle
Votre moto est-elle bridée 34cv
Votre moto est-elle bridée 47.5cv
A saisir, si inexistante dans la liste
Vous êtes :
Date de naissance
Un homme
Une femme
Code postal lieu stationnement
Permis 125 (A1 ou AL)
Permis moto (A)
Permis auto (B)
Permis moto (A2)
Antécédents assurance Moto
Combien de mois avez-vous été assuré sur les 36 derniers
Antécédents assurance Auto
Combien de mois avez-vous été assuré sur les 36 derniers
Date sinistre
Date sinistre
Ts risques
Collision
Basique +
Basique
Garanties obligatoires
Protection juridique
Vol / Incendie
Dommages collision
Dommages tous accidents
Casque
Bris optique
Accessoires moto
Equipement pilote
Casse mécanique
Assistance 0 km
Individuelle pilote
Nom Prénom
Adresse
Téléphone
Mobile
Observations
CP
Ville
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