Modèle
Version
Mise en
circulation
(P6)
Type (D2.1)
n° série (E)
Echéance principale de votre assurance
actuelle si vous êtes déjà assuré
Vous êtes
Date de naissance
Un homme
Une femme
Code postal lieu stationnement
Permis auto (B)
Si autre, veuillez préciser
Avez-vous des enfants
Avez-vous fait la conduite accompgnée
Etes-vous atteint d'une invalidité
Combien de mois avez-vous été assuré
Au cours des 36 derniers mois
Détail des sinistres
Date
Résilié ancienne compagnie
Date
Si alcool ou stupéfiants
date de l'infraction
Plus de 4 sinistres
RC
RC + bdg
Tiers
Ts risques
Responsabilité civile
Garantie Conducteur
Assistance
Protection juridique
Bris de glace
Vol & Incendie
Evenements climatiques
Catastrophes naturelles
Catastrophes technologique
Contenu véhicule
Dommages au véhicule
Voir définitions
en bas de
page
Nom Prénom
CP
Ville
Date ne naissance
Adresse
Téléphone
Mobile
Observations
Raison Sociale
N° SIRET
Code NAF / APE
Fax